Директору  
муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Ачинская детская художественная школа 
имени А.М. Знака»

Е.В. Андреевой 	

З А Я В Л Е Н И Е
о приёме в Ачинскую детскую художественную школу

Прошу принять меня  (моего ребёнка) в число обучающихся:

Фамилия _____________________________________________________________

Имя, отчество ______________________________________________

Число, месяц и год  рождения ________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

Место учёбы (номер школы, класс) _ _______________________________
(или место работы ) ________________________________________________________________

Телефон: дом._________ _сотовый ____________раб._____________________

             - в подготовительный  класс

(на обучение по общеразвивающим программам художественно-эстетической направленности: «Прикосновение», «Радость творчества» срок  обучения – 2 года, «Диковинка»  - срок  обучения – 1 год)			

- на курс  образовательной программы:

 «Основы изобразительного искусства» 
(рисунок-102 ч., живопись- 102 ч, срок обучения 1 год)   

Обратная сторона

СВЕДЕНИЯ  О  РОДИТЕЛЯХ
(для подготовительных классов и учащихся курсов в возрасте от 9 до 18 лет)

Отец:		Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

		________________________________________________________________

		Гражданство _____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________

		Занимаемая должность_____________________________________________	

		Контактные телефоны _______________________________________________

Мать:		Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

		________________________________________________________________

		Гражданство _____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________

		Занимаемая должность_____________________________________________	

		Контактные  телефоны ______________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________________

Даю своё согласие на обработку Учреждением  персональных данных моих (моего несовершеннолетнего ребёнка), относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:
•	данные паспорта (свидетельства о рождении); 
Я даю согласие на использование персональных данных моих (моего ребенка) исключительно в следующих целях: 
    -  обеспечение организации учебного процесса;
    -  ведение статистики

     Подпись:_____________ Дата: ______________________________________________