Директору  муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Ачинская детская художественная школа имени А.М. Знака»

Е.В. Андреевой 	

З А Я В Л Е Н И Е №________
о приёме в Ачинскую детскую художественную школу

Прошу принять меня  (моего ребёнка) в число обучающихся:

Фамилия _________________________________________________________________________
Имя        __________________________________________________________________________
Отчество   ________________________________________________________________________
Число, месяц и год  рождения _______________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________________
Место учёбы (номер школы, класс) __________________________________________________
(или место работы ) _______________________________________________________________
Телефон: дом._________________сотовый _________________________раб.________________

             - в подготовительный  класс

на обучение по общеразвивающим программам художественно-эстетической направленности: 

«Прикосновение», «Радость творчества», «Диковинка»  - срок обучения – 1 год.

- на обучение по  образовательной программе:

«Основы изобразительного искусства» 
(общая/    профориетационная/      живопись маслом)
(срок обучения - 1 год)   

«Керамика для души»
(срок обучения - 1 год)                                                                                                                 

СВЕДЕНИЯ  О  РОДИТЕЛЯХ

Отец:		Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

		________________________________________________________________

		Гражданство _____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________

		Занимаемая должность_____________________________________________	

		Контактные телефоны _______________________________________________

Мать:		Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

		________________________________________________________________

		Гражданство _____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________

		Занимаемая должность_____________________________________________	

		Контактные  телефоны ______________________________________________

       Ознакомлен (а), в том числе через системы общего пользования, с копиями Устава учреждения,   Лицензией на осуществление образовательной деятельности, Правилами приема обучающихся  по дополнительным общеразвивающим программам.               

__________________ (_________________________)                       «____»_____________2026 г.
    Подпись                                      Расшифровка