Директору  
муниципального бюджетного  учреждения дополнительного образования 
«Ачинская детская художественная школа 
имени А.М. Знака»
Е.В. Андреевой

З А Я В Л Е Н И Е
о приёме в Ачинскую детскую художественную школу
на дополнительную предпрофессионнальную общеобразовательную программу
в области изобразительного искусства «Живопись»
 
Прошу принять мою (его) дочь (сына) в _________ класс

Фамилия ребёнка________________________________________________________________________

Имя, отчество __________________________________________________________________________

Гражданство ____________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________________

Телефон домашний________________________сотовый _______________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается: №______________________________класс_________

СВЕДЕНИЯ  О  РОДИТЕЛЯХ (законных представителях)

Отец:		Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
		
                       	Гражданство _______________________________________________________________

		Контактные номера телефонов  _______________________________________________

Мать:		Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

		Гражданство_______________________________________________________________

		Контактные номера телефонов _______________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________

С Уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности и правилами подачи апелляции ознакомлен (а):
                                                            
   Подпись:______________________Дата: _______________