Директору  
муниципального бюджетного  учреждения дополнительного образования 
«Ачинская детская художественная школа 
имени А.М. Знака»
Е.В. Андреевой

З А Я В Л Е Н И Е
о приёме в Ачинскую детскую художественную школу
на дополнительные предпрофессионнальные общеобразовательные программы
в области изобразительного искусства:
 
Прошу принять мою (его) дочь (сына) в _________ класс

Фамилия ребёнка________________________________________________________________________

Имя, отчество __________________________________________________________________________

Гражданство ____________________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________________________________________

Телефон домашний________________________сотовый _______________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается: №______________________________класс_________

СВЕДЕНИЯ  О  РОДИТЕЛЯХ (законных представителях)

Отец:		Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
		
                       	Гражданство _______________________________________________________________
	
		Контактные номера телефонов  _______________________________________________

Мать:		Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

		Гражданство_______________________________________________________________

		Контактные номера телефонов _______________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (паспорт законного представителя, свидетельство о рождении, СНИЛС, 2 фото 3:4):___________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________
	С Уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности и правилами подачи апелляции ознакомлен (а):_____________________________________________
	Даю своё согласие на обработку Учреждением  персональных данных моих (моего несовершеннолетнего ребёнка), относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:
•	данные паспорта (свидетельства о рождении, СНИЛС); 
Я даю согласие на использование персональных данных моих (моего ребенка) исключительно в следующих целях: 
    -  обеспечения организации учебного процесса;
    -  ведения статистики;
    - участия в конкурсных мероприятиях.
                                                           
   Подпись:______________________Дата: _______________